“王大爷，你只要在手机上点开链接，就可以看到有关高血压的知识。我们会经常给您推送健康小知识，没事的时候，您可以看看人民医院专家讲课。”江苏省东台市人民医院医务人员向到医院就诊的王大爷详细介绍健康宣教知识获取渠道。

“现在，隔三差五就有乡镇医院和人民医院专家到村里义诊、宣教。”王大爷高兴地说。

党的二十大报告提出，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。近年来，东台市人民医院牢固树立“以人民健康为中心”大卫生、大健康理念，以“记录一生、服务一生、管理一生”为目标，充分发挥龙头医院的示范引领作用，积极打造全域、全员、全程、全生命周期管理健康共同体运行模式。

2022年5月，东台市人民医院健康随访中心成立。

2022年10月，东台市人民医院健康管理中心健康管理平台上线。

2023年4月，同济大学附属上海市肺科医院东台肺病中心在东台市人民医院挂牌……

为了响应《关于推动公立医院高质量发展的意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》要求，东台市人民医院发挥县级医院在肿瘤、心脑血管、呼吸系统、消化系统疾病等方面的技术支撑作用，不断提升居民健康管理“守门人”能力。医院采取的一系列举措正是引导基层群众主动参与健康管理，实现对区域百姓健康全过程、全周期的跟踪与服务的生动展现，为区域内百姓健康筑起一道坚强安全防护屏障。

检后专病门诊 从单一体检到健康管理

健康体检是医疗服务从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的一个重要途径。为此，东台市人民医院成立健康管理中心，不断强化检后健康管理，力求通过健康体检早期发现疾病或隐患，达到早诊断、早干预、早治疗、促健康的目标。

“您的肺部有一个小结节，不要紧张，周一下午如果有时间再来一趟，医院有检后专病门诊，到时有专科医生给予您专业指导。”体检的第二天，王先生就接到医院健康管理中心工作人员打来的电话，提醒他到检后专病门诊就诊。王先生到达检后专病门诊时，出诊医生、胸外科主任胡青正为检后市民解答疑问及给予健康指导等。

在东台市人民医院健康管理中心体检，大多数市民需半天时间，但享受的健康服务却未结束。2021年4月，健康管理中心联合心胸外科、甲乳外科、泌尿外科、内分泌科、消化科、心内科等科室专家开设检后专病门诊。通过检后专病门诊，患者能够享受到专科“绿色通道”和多学科诊疗服务。

“我们把单一的体检项目，变为以‘防治结合、预防为主’为原则的健康闭环管理，目的是为市民提供‘记录一生、服务一生、管理一生’的全周期健康管理服务。”健康管理中心主任周健表示，检后专病门诊不仅带动医院内循环，还有效改善了检而不管的状况，提高了被体检人员的满意度。

截至目前，检后专病门诊已服务近8000人次，筛查肺结节、甲乳结节等专项人群近4000人次。其中，符合手术指征者超过230人次，须接受进一步治疗者约1500人次。

2022年10月，健康管理中心上线健康管理平台，建立全市体检人群健康档案，实现了对健康信息的全程、全面记录，以及体检重大异常与危急值的信息化管理，可第一时间提醒体检人员复检或接受进一步治疗。

借助健康管理平台，健康管理中心完成治疗近700人次，并对体检人群健康数据进行综合评估，精准匹配健康管理路径，形成个体化健康管理计划。基于此，健康管理平台通过短信、电话等渠道，提供健康宣教、随访问卷、复诊通知等健康服务，落实健康管理计划。目前，健康管理平台已建档1.9万人次，短信及电话干预超过4.5万人次。

术后健康管理 从缺乏指导到私人定制

术后健康管理有利于提高患者的生活质量，改善患者预后。由于缺乏专业人员指导及缺乏自我管理能力，有的患者未按医嘱饮食，有的患者自行停药，有的患者复诊不及时等，导致病情加重，甚至出现严重的并发症。

半年前，家住五烈镇的杨大爷通过东台市人民医院开展的“百名专家走基层暨前列腺疾病筛查”活动，筛查出患有前列腺癌。

针对杨大爷的情况，泌尿外科副主任周训荣立即组织多学科会诊，并邀请柔性引进专家、上海交通大学医学院附属第一人民医院泌尿肿瘤科主任王翔教授在线指导，为杨大爷制定个性化治疗方案。几天后，在王翔的指导下，治疗团队成功对杨大爷实施3D腹腔镜下前列腺癌根治术。

“您已出院1周，请按医嘱及时来院复诊与拔除尿管。”1周后，杨大爷收到东台市人民医院健康随访中心短信提醒。他说：“真没想到，他们邀请上海专家给我做手术，术后还通知我复诊。”

2022年5月，东台市人民医院成立健康随访中心。健康随访中心是一个集智能宣教、满意度调查、专科专病随访、AI智能语音四大功能于一体的可视化实时监测平台。中心及时把门诊、病房、体检、基层筛查及住院期间“五高五低”等人群纳入随访管理范畴，从疾病评估、用药指导、营养干预、运动干预、护理与心理指导等方面对患者进行个性化随访与指导，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，提高患者疾病控制达标率，减少并发症，提高患者生活质量。

目前，健康随访中心已上线高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、前列腺癌、乳腺癌等77种专病健康管理系统，累计完成健康宣教215万余人次，随访47万余人次，随访率达到100%，实现全过程、全周期、持续性、系统化健康管理。
　　此外，为充分发挥县级医院龙头作用，医院还牵头成立十大专病协会，建立“纵向到底，横向到边”健康管理模式。医院通过与全市15家网格联盟单位联动，实现对相应专病协会病种的分层级健康管理；通过组织专家定期下基层培训、坐诊，促进质量控制同质化，发挥龙头医院技术优势，畅通上下转诊渠道，积极推进全市群众健康管理工作。

“互联网+护理服务”从院内治疗到院外护理

“互联网+护理服务”是院内护理服务的延伸，可满足患者多方面、多层次的就医需求，让患者足不出户就能享受到优质、高效、便捷的护理服务。

家住东台镇的刘爷爷因车祸导致右下肢开放性骨折，在东台市人民医院接受胫骨外固定术治疗。出院前，因苦于出院后护理，其老伴儿刘奶奶满面愁容、情绪低落。

为此，责任护士高丽手把手教刘奶奶通过医院“互联网+护理服务”平台申请院外延伸服务。回家后，刘奶奶通过该平台预约护士上门换药。当天下午，骨科二病区护士长王玲与护师倪婷婷准时来到刘奶奶家中，对刘爷爷进行专业的术后护理。“没想到在家也能享受到专业的护理服务。这特别方便我们老年人。”刘奶奶说。

在东台市人民医院，专业护理延伸服务越来越受辖区群众欢迎。“针对高龄、孤寡人群等，我们提供导尿管置管、造瘘管护理、PICC（经外周静脉穿刺中心静脉导管）维护等专业康复指导等上门服务，尽量满足群众的健康需求。”护理部主任朱月华说，目前该平台已推出16项“互联网+护理服务”项目，累计服务近万人次。

此外，患者还可以通过“东台市人民医院互联网医院”平台预约问诊，以视频、声音、文字、图像等方式与医生交流。医生给予专业性诊疗建议和健康指导。目前，预约问诊服务已覆盖所有专科，累计服务超过1万人次。预约问诊服务解决了大部分轻症问题，在一定程度上缓解了门诊压力。

像预约问诊服务一样，慢病配药也是一项备受患者认可的服务。对基层慢病患者而言，到医院复诊拿药是一件令人头疼的事情。王先生家里4名老人都是慢病患者，因基层医疗机构药品种类不够齐全，需频繁到人民医院复诊拿药，在一定程度上影响了其正常工作和生活。“东台市人民医院互联网医院”平台改版上线后，复诊拿药不再是王先生的困扰。

通过互联网医院，医生和药师分别开具慢病处方及进行处方审核；患者选择到院取药或在线医保付费及个人承担配送费配送药品到家。人民医院联通本院药房与基层医疗机构药房，建立慢病配药全流程服务闭环，满足基层慢病患者多样化用药需求。

“东台市人民医院互联网医院”平台负责人陈冲表示，通过改变传统的片段式、分散式医疗服务，再造医疗服务流程，医院实现了医疗服务从线下到线上、从院内到院外的延伸，可为患者提供一体化、连续性健康管理服务。

从健康管理中心与平台、健康随访中心，到“互联网+护理服务”平台、“东台市人民医院互联网医院”平台，东台市人民医院通过诊疗信息的汇聚、共享与交换，实现了医疗资源的合理、有效调动，使患者享受到连续的卫生健康服务，形成“大病进医院，小病与康复进社区”良好局面，县级医院龙头作用不断彰显，百姓就医满意度、获得感和幸福感持续提升，托起县域百姓健康梦。